Infomed Consent

INFORMED CONSENT
Jurnal Ilmiah Kesehatan Promotif ITRI (JIKP ITRI)

Informed Consent adalah bukti bahwa subjek penelitian telah mendapat penjelasan lengkap dan setuju secara sukarela untuk ikut dalam penelitian tanpa paksaan.

A. INFORMASI YANG WAJIB DISAMPAIKAN KE SUBJEK:

  1. Judul penelitian
  2. Tujuan penelitian
  3. Prosedur yang akan dijalani subjek (diapakan, berapa lama)
  4. Risiko dan manfaat ikut penelitian
  5. Kerahasiaan data dijamin
  6. Bersifat sukarela dan boleh mengundurkan diri kapan saja
  7. Kontak peneliti yang bisa dihubungi

B. TEMPLATE INFORMED CONSENT RESMI JIKP ITRI

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) / INFORMED CONSENT


Judul Penelitian: .........................................................
Peneliti Utama: .........................................................
Institusi: ITRI / ..........................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ....................................
Umur: ....................................
Alamat: ....................................

Telah mendapatkan penjelasan lengkap dari peneliti tentang penelitian di atas terkait:

  1. Tujuan dan manfaat penelitian
  2. Prosedur penelitian yang akan saya jalani
  3. Risiko yang mungkin timbul
  4. Kerahasiaan identitas saya dijamin
  5. Keikutsertaan saya bersifat sukarela dan saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa sanksi.

Dengan ini saya menyatakan SETUJU / BERSEDIA secara sukarela untuk menjadi subjek dalam penelitian ini.


Rantepao, ...... Oktober 2026

Subjek Penelitian,



(....................)
Nama Jelas		 Peneliti,



(....................)
Nama Jelas

C. CARA PENGGUNAAN:

  1. Print template di atas untuk setiap subjek
  2. Jelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti (bahasa Indonesia / bahasa Toraja jika perlu)
  3. Minta subjek tanda tangan. Jika tidak bisa tanda tangan, boleh cap jempol + saksi.
  4. Untuk subjek anak < 18 tahun, yang tanda tangan adalah Orang Tua / Wali.
  5. Simpan semua lembar asli oleh peneliti, dan upload 1 contoh blanko yang sudah ditandatangani di OJS JIKP ITRI sebagai bukti.

D. CATATAN PENTING

Tanpa Informed Consent yang valid, Ethical Clearance tidak akan diterbitkan oleh KEPK, dan naskah akan ditolak oleh JIKP ITRI.

???? Download Template Word